Editorial Futuro de la cirugía cardíaca…
¿tan sólo un instante?
Acad. Dr. Rubén Argüero-Sánchez,* Dr. Carlos Riera-Kinkel**
La evolución y desarrollo de la cirugía cardiovascular se ha visto enmarcada por dos acontecimientos; el primero fue la aparición de los antibióticos, los cuales no sólo modificaron la epidemiología de la patología cardiovascular (fiebre reumática y sífilis), sino que modificaron la morbilidad y mortalidad de los pacientes. En segundo lugar fue el descubrimiento de la heparina, que logró cristalizar el sueño dorado, y derivó en el desarrollo de una máquina que supliera temporalmente las funciones del corazón y de los pulmones (Derivación cardiopulmonar), lo que permitió el abordaje abierto del corazón, vislumbrando médicos visionarios fieles a sus sueños, multitud de procedimientos, y que encontraron en base a sus resultados la justificación de su existencia, promoviendo con ello el desarrollo tecnológico en todas las especialidades quirúrgicas, dedicadas a la atención del paciente en estado crítico.
Previo a la década del setenta, la patología cardiovascular más frecuente era la valvular, representada en México por la fiebre reumática, que mantenía ocupados a los cirujanos en más de 60% de su actividad cotidiana; mientras que la cardiopatía isquémica y la patología cardíaca de congénitos, sólo representaba una pequeña parte. Es por ello que durante esta época los cambios tecnológicos estuvieron fundamentados por el desarrollo de válvulas cardíacas, destina- das primordialmente a incrementar la biocompatibilidad y evitar la trombogenicidad.
Para la década del ochenta la patología cardiovascular sufrió un cambio profundo, producto de los estragos de la globalización, debido a la generalización de los hábitos higiénico-dietéticos de las culturas occidentales, que se aso- cian ampliamente a la cardiopatía isquémica, ocasionando el incremento de la demanda de atención quirúrgica en esta área, misma que coincidió afortunadamente con el desarrollo de la angiografía coronaria y la implementación de la cirugía de revascularización miocárdica directa, desarrollando tanto puentes coronarios, por los cirujanos, como la angioplastía y estents por los cardiólogos intervencionistas, que buscan aumentar el flujo coronario efectivo, pero sin modificar el área vascular. De tal forma el futuro de la cirugía cardíaca en este tema se dirigirá tanto al incremento rápido del flujo coronario, como al incremento paulatino del área vascular mediante la promoción quirúrgica o por bioingeniería de la angiogénesis, al permitir una revascularización más integral, que repercutirá tanto en la frecuencia de reintervenciones como en el costo-beneficio y costo-efectividad de la cardiopatía isquémica, modificando el impacto epidemiológico de ésta en la sociedad, a través de métodos menos costosos (láser vs punciones mecánicas).
La dicotomía establecida entre cardiólogos y cirujanos cardíacos se ha manifestado en la idea de establecer tratamientos menos invasivos, que teóricamente logren que el paciente se reincorpore más rápidamente a sus actividades laborales, y que reduzca el costo terapéutico. Sin embargo, y paradójicamente no se han disminuido, sino que han incrementado, hasta desatar una batalla absurda entre estos protagonistas, empujando a los cirujanos a diseñar técnicas que obvien el uso de la derivación cardiopulmonar y limiten el tamaño de los abordajes, ya sea mediante la derivación cardiopulmonar o mediante accesos endovasculares y/o toracoscopia, los cuales deberán responder a la prueba del tiempo.
La insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica se han convertido en los actores más importantes de la patología cardíaca, y en consecuencia los efectos de esta pandemia sólo se han visto revertidos por medio de la cirugía del trasplante cardíaco, la cordiorreducción ventricular o la cardiomioplastía, las cuales son las que realmente han impactado en la supervivencia de los pacientes, aunado a lo anterior, afinar los criterios de riesgo quirúrgico, mejor solución de los candidatos a cirugía y los adelantos tecnológicos terapéuticos en las áreas de cuidados intensivos. En íntima relación a éstos está el desarrollo tecnológico, ya sea mediante sistemas de asistencia ventricular temporal como los balones de contrapulsación, o bien sistemas de asistencia ventricular prolongada u oxigenación como el ECMO, los cuales permiten establecer un puente para la cirugía de trasplante cardíaco común o artificial. Sin embargo, los altos costos derivados de esta tecnología han limitado su difusión y alejado de los países en vías de desarrollo, es por ello que gracias al desarrollo de la biología molecular, la farmacología inmunomodulación, la fisiopatología de la preservación de órganos y protección miocárdica, abren un resquicio importante que hará que la cirugía cardíaca se vuelva a erguir como el elemento central del desarrollo visionario del progreso médico-tecnológico y del desarrollo de las actividades de alta especialidad, mediante la promoción de los xenotrasplantes, los cuales al asociar- se con las implicaciones de la patología cardíaca podrán justificar, y con ello arrastrar al resto de las especialidades quirúrgicas, a la conformación de la idea futurista de crear granjas porcinas dedicadas a la producción de tejidos, que suplan las necesidades de las instituciones y resuelvan de raíz la problemática socioeconómica y ética en torno a los trasplantes de órganos, y que con ello mejoren la calidad de la atención de nuestros pacientes.
El impacto económico de la patología cardíaca acarreará en el futuro, la promoción de elementos tecnológicos cada vez más sofisticados y costosos. Es por ello que el uso racional de esos elementos y la revaluación de sus fundamentos iniciales de la cirugía cardíaca, establecen y marcan la pauta de la terapéutica cardiovascular y de alta especialidad del futuro.
136 Cirugía y Cirujanos